Monsieur le doyen, cher maître.

Un billet de mon ancien blog

Monsieur le Doyen, cher Maître,

Malgré le courant de pensée actuelle, j’ai toujours prôné la présence en cours, qu’il soit de plus ou moins bonne qualité, plus ou moins dans l’axe que l’ECN nous impose, même si, j’en conviens, aucune connaissance n’est superflue. Que nous les préparions ou non, une écoute attentive et une participation active étant la base de l’enseignement.

J’ai toujours prôné la présence en stage, accompagnée bien sur, de bonne volonté, de curiosité, de dynamisme, voire même d’autonomie partielle.

J’en ai appris des choses. Je ne suis qu’au début de ma formation, et pourtant, j’en sais 10 fois plus que l’année dernière et 100 fois plus qu’il y a deux ans. En endocrinologie, j’ai appris énormément sur l’interrogatoire, sur les complications du diabète, sur l’attitude d’écoute et d’empathie. En gynécologie, j’ai appris à être méthodique dans la prise en charge. En rhumatologie, j’ai appris l’examen ortho-rhumato et neurologique, et tous les différents traitements de la douleur. En chirurgie oncologique, j’ai appris à me comporter dans un bloc, à instrumenter de manière plus ou moins efficace.

Cette année est celle de ma D4, celle qui va m’aiguiller dans ma carrière, celle des fameux ECN. Quoi qu’on puisse en dire, ce sont les ECN qui vont me permettre de réaliser mon rêve, de m’épanouir. Quoi de pire qu’un médecin généraliste qui l’est par défaut. Pour que nous puissions réviser au maximum cet “examen” nous avons nos après-midi libérées, en échange de quoi, nous devons être présents en stage tous les matins.

Notre programme est complété de conférences hebdomadaires, qui sont comme des concours blancs. La fac “organise” des conférences tous les mardi de 19h à 23h, et, de plus, je participe à des conférences privées, tous les samedi de 15h à 20h, qui me coûteront moins de 1000 euros l’année.

Votre nouvelle politique, est de poursuivre l’ascension de la faculté dans le classement inter-fac établi, arbitrairement, par exemple, par la proportion des étudiants classés parmi les 1000 premiers. On pourrait avoir du mal à y croire, mais c’est ce que vous voulez.

Mais je pense que si vous ne réagissez pas sur ce qu’il se passe au CHU, je ne ferai pas remonter le niveau de la faculté : j’ai commencé mon année par ce stage en chirurgie pédiatrique. J’en ai appris des choses. Je n’ai certainement pas appris à examiner un enfant, encore moins un nouveau-né. Je n’ai pas appris la prise en charge d’une pathologie pédiatrique ni les indications des examens complémentaires. Je n’ai pas appris l’empathie et l’éducation des parents, le message à leur faire passer, puisqu’en pédiatrie, il n’y a pas qu’un patient, il y en a 3 si on rajoute papa et maman.

J’ai appris d’autres choses.

Oui, j’ai appris à être soumis et à obéir. J’ai appris à fermer ma gueule. J’ai appris à encaisser les remarques et les insultes inappropriées et injustifiées. J’ai appris à attendre que le programme soit fini pour pouvoir partir et manger, même si parfois c’est après 15h, et que le RU est fermé. J’ai appris que se faire engueuler était visiblement quelque chose de “pédagogique”. J’ai appris que j’étais la sous-merde de l’hôpital. J’ai appris que je devais faire toutes les tâches ingrates sous le prétexte que “c’est formateur”.

J’ai appris à manger en 15 minutes pour me remettre à bosser à la BU après 8 heures au bloc. J’ai appris à gérer mes émotions, et que mes sentiments d’infériorité et de soumission n’affectent pas mon travail, ni au bloc, ni à la BU. J’ai appris à accepter de revenir le jeudi après-midi pour préparer le staff du vendredi après-midi, auquel je dois aller bien sur, mais aussi faire une présentation sur un sujet hyper-spécialisé, et donc, pas ECN. J’ai appris à accepter les remarques des chefs et des internes, qui doivent trouver que nous ne sommes pas assez présents.

J’ai appris à ne dormir plus que 7 heures, puis 6 heures par nuit pour pouvoir, au mieux finir mon programme, au pire ne pas être en retard sur les autres. J’ai appris à contrôler mes pulsions suicidaires en sortant des blocs d’ortho. J’ai appris à travailler au lit. J’ai appris à me réveiller vers 5h30-6h pour bosser un peu avant le bloc.

J’ai appris à ne pas détester les autres D4 qui ne vont pas en stage et qui sont à la BU depuis 8h, tous les jours. A ne pas détester ceux qui se plaignent de leur stage puisque je le fais constamment. A ne pas détester ceux qui sont meilleurs en conf, puisqu’ils le méritent. J’ai appris à ne pas détester les D2 et les D3 dans mon service, puisqu’ils endurent la même chose que moi.

Vraiment, j’ai appris des trucs. Elles ne me serviront certainement pas pour les ECN.

Veuillez accepter, monsieur, mon respect le plus profond.

MDB.

Je ne sais pas y faire.

Hum, une fois n’est pas coutume, je ne suis pas calé sur le sujet, mais il s’agit d’une histoire récente. Qui m’a fait plus que tergiverser.

Je n’ai jamais été très « sentiments », « attachement » et tout ce champ lexical. La question d’une relation ne m’a jamais traversé l’esprit ces dernières années puisque cela ne m’intéressait pas. Bien sûr, il me reste -ouf- l’empathie que j’ai pour mes patients, mais il s’agit là d’une partie de moi complètement cloisonnée de ma vie privée. Même si elle peut avoir des répercussions. Bref, c’est une autre histoire.

Bien sûr, j’ai ce qu’on appelle des « coups d’un soir ». C’est très conceptuel, surtout dans mon milieu. Et chacun l’envisage comme il veut. Tu arrives, tu fais ce que tu as à faire, et tu repars ; pour les plus minimalistes. Tu peux dîner, y passer la nuit, câlins et café au petit-déj pour les plans-cul améliorés.

L’engagement et le temps passé, que dis-je ! perdu, dans une relation, les hauts et surtout les bas, les concessions et les sacrifices, cela m’a toujours effrayé. Bien sûr, on n’en voit que les mauvais côtés. Bien sûr, l’amour (permettez-moi de mentionner ce que je connais peu), va au-delà, d’après les racontars. D’ailleurs, pourquoi passe-t-on notre temps à le chercher si c’est aussi mauvais que je ne le prétends ?

Il m’est arrivé, cet été, qu’un « coup d’un soir » s’attache plus qu’il ne le faudrait.

C’est très touchant, évidemment. Mais c’est surtout nouveau, et donc étrange. « Je ne sais pas trop comment me comporter, alors je ne me comporte pas ». Comment se comporter vis-à-vis de ses amies ? De ses parents ? Et surtout, comment me comporter avec mes amis à moi, qui me voient comme une « ordure », un « consommateur de sexe » ? C’est que j’ai une réputation à garder, moi ! Tout ça ne donne pas envie, hein.

Et pourtant, cette dépendance qui commence à se créer, cette mine déconfite à mon départ, ces « doudou » et « chat » m’ont fait me poser quelques questions. Et si moi aussi j’étais attaché ? Je n’ai pas été très entreprenant, et ai commencé à laisser couler. Coups de téléphone, sms. Agréables surprises. Tiens, quelqu’un pense à moi à l’autre bout de la France. A 3h48 du matin.

Suite à une mauvaise manipulation texto (rah, ces gros doigts), le pot-aux-roses a été découvert. « Effectivement, je suis UN PEU moins ‘in love’ que toi ». C’était peut-être pas plus mal. L’année prochaine (je touche du bois), la D4. Ce n’était peut-être pas le moment de m’aventurer dans ce que je vois -malheureusement- comme une activité extra-universitaire.

On a cassé. Ou plutôt, j’ai cassé. Un sms sec, court, pas envie d’étaler ma pensée floue et sinueuse (l’honneur du mec, tout ça). Avec un objectif en tête : plus jamais ça, du moins en péri-ECN.

Allez, sur un autre ton, la musique du moment. Ne déprimez pas trop, ne lâchez rien ! Love.

L’interrogatoire.

Après la photo de @Fanny3points14, j’ai eu l’idée de mettre ma fiche perso sur l’interrogatoire. Elle date un peu, si j’ai des trucs à rajouter, je le ferai au fur et à mesure… ENJOY

1. Antécédents
Personnel/Familiaux, Méd/Chir/Gynéco-Obstétrique.

2. Traitements, auto-médication, allergies.

3. Terrain : SA PALMETTE
Sexe
Âge
Profession
Animaux
Loisirs
Marié
Etranger
Toxiques
Télé (activité physique)
Ecole (niveau socio-économique)

4. Signes fonctionnels : TIRADES FFF
Type
Intensité
Retentissement quotidien +++
Ancienneté
Déclenchement
Evolution
Siège et irradiation

Fréquence
Facteurs soulageant/déclenchants
Fluctuation nycthémérale.

5. Signes généraux, parce que je les oublie fréquement.
AAA et fièvre
Constantes : PA, FC, Sat, FR++++.
Poids, taille, IMC, tour de taille
« Mini examens » parce que je les oublie aussi : glycémie capillaire, BU, FO, ECG.

6. FDR Cardio vascu

J’espère que ça vous a plu !!

Le syndrome des révisions.

Terrain : sujet jeune, H=F, aggravation avec l’année d’étude (D4>D3>D2>D1>P2).

FDR : médecine, port de blouse/stéthoscope, Intermémo/KB/Cas cliniques, ECN+++++, saison (survient étrangement avant les partiels +++), mode épidémique (toute une promotion est touchée).

Troubles du comportement alimentaire (junk food, mcdo/sushis, trucs qui traînent, céréales sans lait, pâtes crues), addiction café/thé/substances excitantes (prévoir le sevrage), possibilité de TIAC si RU de la fac.

Trouble de l’humeur : dépression, pessimisme, perte de l’élan vital (« je veux pas aller en garde, je veux rester chez moi pour réviser », « je peux pas sortir je dois réviser »). A traiter par évaluation et prévention des risques suicidaires, éviction inter-mémo et prepecn, abolition champs lexical de la médecine.

Conseil du conférencier : dans votre future pratique, préférez un bon « avez-vous soif ou bobo ? » qu’un long : « nous allons vous réhydrater sérum phy IV 1 litre en 1 heure, surveillance clinique (pli cutané, OMI) et iono, et vous donner des antalgiques OMS pallier 2 adaptés EVA, voire titration morphinique ».

Trouble du comportement : hétéro-agressivité pour raisons minimes (place à la BU, dernier bouquin de cas clinique de module 8 celui avec des spirales PRIS PAR UN D2 HAAAAAA, P1 qui parlent de leurs chat/chien/biochimie), voire soliloquie (« ha je vais manger, j’ai bien travaillé »). Solilolie (=rire seul).

Trouble du sommeil : insomnie+++, voire inversion du cycle nycthéméral, cauchemars « j’ai rêvé d’un zéro à la question », « j’ai rêvé des ECN, le premier dossier c’était « Femme 81a consulte pour asthénie, quel est votre diagnostic, quelle est votre PEC, quel est votre suivi » et le deuxième c’était « Homme 81a vient pour douleur AIGUE, quel est votre diagnostic étiologique, argumentez, quelle est votre PEC, quelles sont les complications », et j’avais un PMZ parce que j’avais oublié la déclaration obligatoire de l’éventuelle brucellose).

Syndrome délirant : aigu (<6 mois, sauf DCEM4), mécanismes multiples (interprétation : « je connais pas l’item 191 alors je vais tout rater », imagination « j’aurai du réviser plus régulièrement », intuition « ce sera septembre pour moi »), adhésion totale au délire, aucune critique, participation affective forte source d’angoisse (« mon surligneur JAUNE est vide et on est dimanche »).

Troubles anxieux : obsession (« j’ai des anticorps anti-révisions », « le facteur de risque de l’augmentation du temps de latence du tramway est une tentative de suicide mal ou pas évaluée », « zéro à ma vie »).

Isolement social (aggravé par l’épidémie intra-promo), affectif, professionnel.

Signes somatiques : nervosité, irritabilité (« DEBILE cet item ! » genre le 186), polyurie/diarrhée (aggravée par stress, café, thé, mcdo), pseudo-phéochromocytome : sueurs, céphalées, HTA (provoquée par vision d’un item inconnu type « prescription d’une cure thermale », ou par la correction d’un dossier « si oubli examen ophtalmo bilatéral comparatif dans la clinique de la BDA : ZERO AU DOSSIER »), hirsutisme et incurie.

Conduites d’évitement : hyperactivité ménagère (vaisselle, lessives, nettoyage de derrière le frigo, ranger ce qu’il y a sous le lit, nettoyer le balcon), réseaux sociaux (type FACEBOOK* TWITTER*), séries (COUGAR TOWN* DESPERATE HOUSEWIVES*).

Pour les ECN ne pas retenir les noms de spécialité. Bisous.

Examen complémentaires : HCG, parce qu’il faut toujours faire des HCG, pour les femmes en âge de procréer et les hommes douteux. Et glycémie capillaire car NEURO=DEXTRO. Le diagnostic est clinique.

TTT : Hospitalisation en urgence dans un bar. (préférer localisation centre-ville avec happy hour +++, éviter PMU de villages désertiques).

Le conseil du conférencier : l’épidémiologie du PMU et des bars du centre-ville sont complètement différentes, mais ON NE VOUS EN VOUDRA PAS si vous vous trompez.

Cure d’éthanol à forte posologie per os (intra-veineux pour les plus résistants). 0,5-1°/kg en plusieurs fois. (RHUM* VODKA* WHISKY*…) Pur ou dilué.

Pour les ECN apprenez au moins un nom de spé et la posologie EST « HAUTEMENT TOMBABLE ».

Prévoir SNG, SU, bilan MST et contraception (effet secondaires de l’éthanol : nausées, vomissement, polyurie, désinhibition, dormir dans sa voiture/chez un inconnu). Attention aux conduites médico-légales (pisser dans la rue, casser le néon d’un bar).

Arrêt total et définitif des révisions (pas mis = zéro au dossier).

Traitement étiologique : arrêt des examens/ECN (contre-indiqués A VIE). (pas mis = Hélène Ségara pendant 24H non stop. Ou Fort Boyard).

Education du patient : consulter dès l’apparition des premiers signes (position assise au bureau>3h, livres de cas cliniques>2). Pas d’auto-médication. Toujours avoir antidote sur soit en cas de prodromes avant-coureurs (par exemple : CHARTREUSE* 25cc, en une fois per os).

Carte d’intolérance aux examens/aux ECN.

Je suis un bouffeur d’items

L’item 115 bis (déficit immunitaire – argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte), nouvel item depuis l’année 2007, en vigueur pour les ECN 2010, ouais quand même, est  introuvable dans la plupart des bouquins du commerce, dans le bouquins du collège des enseignants de médecine interne (qui est très incomplet au passage). Ne parlons pas du site de l’ASSIM… qui lui est trop complet.

Je me souviens aussi avoir galéré pour le cancer de la vessie (160b) au moment du module 10.

Tout ça pour dire qu’en cherchant nonchalamment « item 115 bis » sur google, je suis tombé sur prepecn.com, un site super bien fait pour les D3-D4, peut être moins pour les D2 parce qu’on a encore besoin de pas mal de détails à cet âge-là. C’est pas trop trop officiel encore visiblement, mais chaque item a sa propre fiche, résumé au max, avec un en-tête type objectif/références/tiroirs et mot-clés/NPO (ne pas oublier).

Il y a même des fiches de méthodo (ça c’est plus pour les D2 ou les D3 nazes genre moi).

BE COOL, fascicules, prepecn, mes partenaires bouffeur d’items. Sur ce, je vais à la BU, mon partenaire temps libre.

PS : est-ce que c’est normal qu’on ait envie de se pendre après avoir fait les cas cliniques de médecine interne ? Et puis merci la quotation ECN : genre « leucocyturie significative avec des BGN indiquant une IU » = 1 point. Ah ils ne font pas dans la demi-mesure.

Les externes c’est tous des glandeurs.

Je me suis couché à 23h hier alors forcément, à cette heure là je pète la forme.

Pour comprendre un peu ce que je vais vous dire, il faut que je vous explique comment la fac de ma ville fonctionne. On alterne 6 semaines de stage et 6 semaines de cours. En gros. A la fin des 6 semaines de cours on passe l’examen en rapport avec les cours.

En d2 on a 4 stages et 3 périodes de cours (+ 1 période de vacances), en d3, la même chose, et en d4 on passe à mi temps, les cours du module 11, l’après-midi.

Du coup on est à temps complet pendant les stages (8h-18h). Et comme partout, on peut parfois quitter à 16h, 17h, 18, 19, voire 20h de stage selon le boulot à faire. Idem pour l’heure d’arrivée. Le mercredi après-midi, pas de stage car cours de module optionnel. Les périodes font alterner d2 et d3 en stage.

Par exemple, mon dernier stage (gériatrie), j’arrivais 1/2h avant l’interne, à 8h, pour avoir le temps de : faire mon tour de tensions, réussir à chopper les dossiers de soins pour les recopier, recopier les prescriptions, recopier les bios sur le dossier médical et +/- relire les dossiers des patients. Et prendre mon double expresso au relay. Mon interne arrivait à 8h30, participait aux transmissions et visite tous les deux +/- le chef à 9h. Je ne partais jamais avant 18h. J’ai eu 10 patients la première semaine puis 7 ensuite (co-externe en vacances). Le soir après 18h j’allais à la BU jusqu’à 22, l’heure de sa fermeture, ou alors j’avais sous-colle avec Isa.

Alors franchement, qu’on traite les externes de glandeurs ça a le don de m’énerver. Parce que t’as pas de repos de garde (et on ne les aura jamais, et je veux bien comprendre), mais je suis forcément moins opérationnel le jeudi de 8 à 19h après le stage de 8 à 13h le mercredi, la garde de 13 à 2h du matin, réveillé 7h… Parce que quand t’es heureux de quitter à 17h30 au lieu de 18h, c’est pour commencer ta 2e journée à la BU. Parce que, quand t’es en d2 surtout, que t’es en stage en néphro alors que tu n’en as jamais fait, le soir tu fais de la néphro à la BU (si t’as le courage parce que les journées de néphro sont longues). Et tu vas peut-être moins bosser ta cardio/pneumo/gastro, alors que tu sais très bien que tu n’auras que 5 semaines de cours pour les apprendre (car oui il faut passer les exams plus tôt la fac ferme pendant la semaine de vacances).

Quand tu poses une semaine de vacances en stage, et que tous les gros cons te demandent « haa tu pars où en vacances? »‘, t’as envie de leur répondre : à la BU.

Et puis tous les petits trucs du style : « c’est comme à la maternelle, les externes ils vont pas en stage le mercredi après-midi », « de mon temps les externes ils restaient toute la nuit alors vous n’allez pas vous coucher maintenant », « tu pourras ranger les bios j’ai pas le temps le faire » (secrétaire, 9h-17h) « tu pourras délester le dossier, j’ai pas le temps » « rapporte le holter ecg » « y a pas de garçons dispos pour emmener monsieur machin en radio fais le » « va chercher le dossier de madame truc en endocrino, 6e étage de l’hôpital d’en face » « va chercher de quoi faire un test viro dans les labos » « quand tu prends un rdv pour un patient tu dois appeler les garçons »… On a même eu droit à « faites vos gaz du sang en même temps les externes on va pas se taper mille aller-retours ».

Ok, on est là pour apprendre, et je suis le premier partant et motivé pour ça, j’aime aller voir mes patients puis essayer d’élaborer des hypothèses diagnostiques en fonction de mon observation et d’avoir un début de conduite à tenir dans ma tête, j’aime mettre des mots dans les dossiers des patients et faire une synthèse toutes les semaines, à la limite recopier les bios ça passe parce que ça te force à les regarder… mais le travail de secrétaire-larbin-garçon-infirmière, je dis non quand je peux, et je ne le fais sûrement pas avec plaisir. En plus, avec l’expérience, j’ai appris à ne pas me laisser marcher sur les pieds, et je me suis déjà pris la tête avec quelques personnes (ouais ouais je suis pas un mec sympa :) ). Je sais qu’on est en sous-effectif toussa toussa… mais je ne suis pas là pour combler le budget de l’hôpital. Je n’ai pas encore compris ce qu’il y a de formateur à trier les bios, à emmener les patients en radio. Je suis en d3, et parfois j’ai l’impression de perdre du temps à l’hôpital alors que je pourrais bouffer de l’item chez moi.

Ouais c’est débile et dégueulasse, mais c’est le principe des ECN. Et comme c’est ce truc qui va décider de ma vie, je m’y plie. Si les externes sont aussi peu motivés par les stages c’est à cause des ECN. On en arrive à un point où les premiers stages qui partent ce sont des stages où tu ne vas pas (radio, chir). Alors qu’au passage je serai heureux d’aller en stage de chir. Le pire, c’est que je prends mes stages en fonction des ECN. Si j’ai pris endoc au prochain stage c’est pour être au taquet sur le diabète aux ECN. Et sûrement par amour de l’endoc !

Attention je ne fais pas cet article pour me plaindre, bosser tout le temps ça me plaît, dans certaines limites. Mais je ne conçois pas qu’on me traite de glandeur.

Pizza-HTA

Deux fois par semaine environ, je fais des sous colles avec une copine. C’est très bon enfant, pas d’esprit de compétition. On se pose des questions genre cas cliniques, puis on mange en ville (mcdo, sushis, pizzas, burger …).

Ce soir le programme est chargé, ça fait une semaine qu’on ne s’est pas vu, j’ai repoussé la dernière car trop fatigué en lendemain de garde. Au menu : HTA, MTEV, Infarctus/angor, ophtalmopathie de la sep, du basedow, trauma et brulures ophtalmo, OACR, OVCR, NOIA, patho des paupières.

Ce système me fait bien avancer et me donne un rythme. Dans 7 semaines, bientôt 6, je passe l’ORL, l’ophtalmo, la dermato, la médecine interne, la LCA et la psy.

On a déjà vu l’ORL, l’oph est finie ce soir. On a fini la cardio ce soir et la vascu à la prochaine.

Bref, tout ça ne veut pas dire que je suis meilleur… Mais ça sera un peu d’avance pour ma d4… Etant donné que j’ai lachement laissé tomber les conf… 500 euros en l’air. A cause d’un pc foutu.

Allez je me re-concentre sur le bilan de l’HTA en allant mettre mes pizzas au four …

PS : demain je ponds l’article sur mme B. J’ai pas mal d’histoire de patients que je voudrais raconter, je les garde dans un petit coin.