4 minutes par jour.

C’est l’histoire de monsieur X qui est hospitalisé dans mon service. Il est arrivé à 10 heures aux urgences parce que depuis quelques jours il avait du mal à respirer. C’est le médecin traitant qui l’a envoyé ici, et puis il lui a dit de se dépêcher, parce qu’il y a de l’eau dans les poumons, alors ça peut être grave.
Après avoir attendu 2 heures dans le couloir, on s’occupe enfin un peu delui, il voit un étudiant, puis un interne qui lui posent des questions, puis une infirmière qui lui fait une prise de sang, lui branche une perfusion et lui donne de l’oxygène.

Il attend encore quelques heures pour qu’on finisse par lui dire qu’il restera à l’hôpital quelques jours. On l’emmène une heure encore après, il ne sait pas trop où, on ne lui dit pas.

Il arrive à 16h dans mon service, il voit une étudiante qui lui repose des questions, puis une interne, qui lui repose les mêmes questions, toutes ces questions qu’on lui avait déjà posées aux urgences. Il voit ensuite une étudiante infirmière qui lui pose des questions, puis une infirmière qui lui fait une prise de sang et rebranche une perfusion et tripatouille un peu l’oxygène.

La nuit passe. On va enfin s’occuper de lui et lui dire ce qu’il se passe, pourquoi il n’arrive plus à respirer, pourquoi on lui prend autant de sang, dans le coude, sur les poignets, pourquoi on lui branche des électrodes pour le coeur, pourquoi il faut garder ce truc dans le nez pour l’oxygène.

Erreur. Le matin, on le réveille vers 7h pour lui re-re-faire une prise de sang, mais c’est une autre infirmière qui le fait. Puis, on lui donne son petit déjeuner. Et il attend.

Tout d’un coup, à 11h40, on toque, et là, 15 blouses blanches rentrent dans la chambre et parlent, a priori de lui, mais il n’en est pas sur, puisqu’ils ne s’adressent pas à lui, et puis de toute façon, leur langage est incompréhensible. On le regarde avec un air de pitié en hochant la tête. Puis, tout d’un coup, la blouse blanche avec les cheveux blanc prend la parole. « COMMENT CA VA MONSIEUR eeeeuh MONSIEUR X ? » « ON A MANGE TROP DE SEL HEIN !? » Puis on écoute les poumons et le coeur, on le tripatouille un peu partout et 4 minutes plus tard, à 11h44, tout le monde sort.

Heureusement que ses enfants viennent l’après-midi, car il ne verra plus personne en dehors des aide-soignantes qui lui apporteront ses plateaux repas et des infimières ses médicaments.

 

J’avais du mal à concrétiser ce manque de présence à mes débuts de stage, mais, et surtout depuis mon stage chez la médecin généraliste, je me rends compte du décalage qu’il peut y avoir dans un service de médecine hospitalière lambda.

On a l’impression de soigner un patient, parce qu’en fait, on soigne des chiffres et des résultats d’examens complémentaires par d’autres chiffres et d’autres examens complémentaires.

Le système est fait d’une telle façon qu’on ne fait plus rien devant le patient, en dehors de l’examen clinique quotidien, et encore, tellement restreint. Les médecaments se prescrivent par ordinateur, relié directement à l’ordinateur des infirmières. Les biologies se demandent par écrit sur le dossier de soins que les infirmières vont relever et ficher. Les examens complémentaires se demander sur des « bons » où l’on argumente et vend notre patient, comme pour s’assurer qu’il mérite bien son examen complémentaire. Les dates sont communiquées par téléphone aux infirmières, qui planifient les allers-retours des patients avec les brancardiers.

Autant dire que rien n’est fait devant le patient, et que rien ne lui est expliqué. Imaginez, un matin, un mec que vous ne connaissez pas toque et vous emmène dans un endroit que vous ne connaissez pas, vous faire quelque chose mais lui-même ne sait pas trop quoi. Une radio ? Un tube dans la bouche ? Dans le derrière ? On verra. C’est flippant hein.

Alors forcément, de ce côté-là, on a l’impression que les médecins n’en branlent pas une. Et pourtant, voilà comment se déroule une (demi-) journée type dans mon service.

Les externes arrivent vers 8h30 le matin, vont voir leur patients pour prendre la tension, voire la fréquence cardiaque et la saturation, et les examiner un peu. Ce que j’aime bien faire c’est relire les dossiers médicaux de mes patients, d’une part pour savoir ce qu’il s’est passé l’après-midi, d’autre part pour bien me souvenir des antécédents-traitement-derniers résultats d’examens que la chef pourrait demander à la visite. Les internes arrivent vers 9h, prennent les transmissions des infirmières et leur café. Les chefs arrivent vers 9h30, prennent leur café, et on commence la visite. Chaque chef a 13 patients. Les chefs partent au plus tard vers 12h30-13h, ce qui fait 3h et quelque de visite, soit 15 minutes par patient.
Pour chaque patient, la visite est bien stéréotypée : on regarde les bios du jour si elles sont arrivées, on regarde les dernières imageries s’il y en a eu, on modifie les traitements en fonctions des biologies. On rentre dans la chambre, la chef examine le patient, l’interne prescrit dans le dossier de soin, l’externe écrit dans le dossier médical.

On ressort de la chambre, on regarde les bios, les examens complémentaires. On demande de nouvelles bios (l’interne les écrit dans le dossier de soin), de nouveaux examens complémentaires-ecg-gaz du sang-récupération de compte-rendu-appels du médecin traitant (l’externe les écrit dans son carnet de truc à faire).

Patient suivant.

Une fois la visite terminée, il faut faire tout ce qu’on a écrit dans notre carnet. Les appels en premier, parce que les secrétariats ne répondent plus après midi, puis rapidement les examens type recherche d’hypotension orthostatique ou gaz du sang, parce que les patients mangent à midi pile, ensuite les bons de demande d’examens complémentaire.

Une fois tout ça finit, un petit (ou gros) mot dans le dossier médical, parce que c’est le travail de l’externe. Et puis trier les bios, et ranger les bios signées. Et les papiers de sortie à faire. C’est à partir de cet instant où l’on aime le mec qui a ramené un gâteau, des kinders, ou n’importe quel autre truc à bouffer.
L’après-midi (qui commence à 15h) est consacré aux entrées et au tour de bio, plus ou moins un nouveau point avec les chefs sur certains patients. Sans aller les voir.

Si vous analysez bien, on s’occupe de monsieur X. du matin au soir (les constantes, les transmissions infirmières, les bios, la visite, les examens complémentaires, les rendez-vous, les compte-rendus à récupérer, la contre-visite). Seulement voilà. Monsieur X il ne voit pas tout ça. Monsieur X il voit les médecins 4 minutes par jour, qui écoutent le coeur et les poumons et demandent si tout va bien.

 

 

Je n’ai pas vraiment de solution à apporter. Pour l’instant. Je sais qu’en tant qu’externe, mon rôle n’est pas nécessaire, alors j’essaie de faire de mon mieux.  Je dis aux patients les rendez-vous et les examens complémentaires. J’essaie de lui expliquer, quand, pourquoi, comment ça va se passer. Idem pour les médicaments qu’il peut recevoir, mais ça dépend du patient. Et puis je n’ai qu’une demi-heure « seul » avec mes patients.

Depuis que je suis passé chez ma médecin gé, je fais les papiers de sortie devant lui. Premièrement, c’est plus respectueux. Deuxièmement, ça ne peut pas faire de mal pour l’observance. Car en même temps que je rédige l’ordonnance, j’explique. Je rédige la feuille de rendez-vous, toujours en expliquant quand et comment et pourquoi on fait cet examen. Pourquoi c’est important de prendre les antibiotiques jusqu’au bout. Pourquoi il faut absolument faire cette bandelette urinaire à 3 semaines.

Je sais que les internes et les chefs sont pressés et qu’ils sont surchargés de travail, qu’ils ont autre chose à faire, mais avec un peu de bonne volonté, et surtout, un changement fondamental du système, on pourrait arriver à passer un peu plus de temps avec le patient, et non pas avec ses chiffres ou ses images. Je ne sais pas vraiment comment on pourrait y arriver.

L’hôpital à beaucoup à apprendre de la médecine générale.

Je n’aime pas l’IAO de garde.

J’étais de garde cette nuit aux urgences (garde très tranquille, j’ai bien dormi merci).

Nous chez nous, on a ce qu’on appelle une IAO (infirmière d’accueil et d’orientation), un petit personnage fort utile, qui sert à accueillir le patient, lui prend ses constantes, l’interroge rapidement sur ses antécédents et son traitement (ce qui donne, dans les antécédents : « choléstérole, appendicite » et « ttt pour l’hippo-phise », avec comme motif d’admission « douleur thoracique » alors que c’est anémie à 8g. Bref. Du bon boulot).

Hier soir donc, la découverte d’anémie est envoyée par le médecin traitant. Et elle a mal dans la poitrine. L’IAO vient me voir et me dit « douleur thoracique faudra lui faire un ECG ». Très bien. Comme je suis un ignorant petit externe inutile, la clinique ou le motif d’admission ou même la dernière bio de la patiente ne m’intéresse certainement pas. Je suis là pour faire les ECG et les gaz du sang. Et BRANCARDER. Et je suis tellement naze que j’aurais jamais pensé à faire un ECG à une douleur tho. MERCI IAO.

Je vais voir Mme M donc, 69a, un antécédent particulier qui ne m’aide pas, et retrouve la dernière bio dans ces affaires, qui date d’il y a une semaine. Elle est suivie en néphro visiblement puisqu’elle a des rdv, et puis sa clairance est à 13… Une anémie, qui plus est normochrome et normocytaire paraît normale dans ce contexte d’IRCT mais bon. La dernière hb à 8,5 il y a un mois.

Je recherche différents points d’appel infectieux, des signes d’hémorragie extériorisée, rien, à part des crépitants en base gauche et de légers OMI. Elle souffle à tous les foyers, c’est fort et systolique, probablement une IM fonctionnelle sur son anémie. Bon bah c’est tout, je prescris un bilan de base et un bilan infectieux, l’ECG, et une voie d’abord (je ne peux faire que ça en tant qu’externe, je dois attendre l’interne ou le chef pour le bilan martial ou le groupage par exemple. Et pour les traitements).

En allumant l’ordinateur pour écrire l’observation, je découvre les constantes prises par l’IAO : saturation à 90%, tension artérielle à 20/12 entre autres. Donc on laisse traîner la patiente à 90 de sat sans rien dire à personne.

Je cours pour lui reprendre sa sat, elle était pas dyspnéique, pas cyanosée, juste les crépitants à l’auscultation. Sat à 80%. Je la scope, cours chercher un masque et un manomètre, dois la mettre sous 5L d’O2 pour qu’elle ne « normalise » qu’à 93-94%. Je revérifie la PA, 19/8, refais rapidement le point sur l’HTA, pas de signe de complications (ouf !). Et fais les gaz du sang, et l’ECG (bah oui quand même !).

Sur la main courante, aucun médecin n’a encore inscrit ses initiales. L’interne ne veut pas la voir elle s’en va dans une demi-heure (ma garde commence à 13h, celle des internes à 18h). La PH me répond : « OK t’as bien fait ». Point. Pas grave, je surveille le scope, et dès que les internes de garde arrivent, je leur saute dessus. Finalement on a pu gérer l’histoire avec l’interne de pneumo, très sympa.

OK, j’ai paniqué sur le moment, parce que je gérais seul, pour la première fois, un patient pas stable. OK, j’aurai du demander à l’IAO les constantes de la patiente, et j’aurai dû les reprendre malgré tout, en connaissant l’anémie. Je n’y ai pas pensé, mais vraiment pas.

Mais être IAO ne se résume pas à prendre les constantes et à considérer les externes comme des machines à ECG. Je préfère prendre moi-même les constantes de ma patiente, et laisser madame antécédents-de-« sueures-froides » brancarder.

Nous sommes tous les deux fautifs. Mais moi je suis étudiant.

Keep cool, and see you.

Quel interne serai-je ?

Puisque je suis dans mon lit en train de me réveiller doucement en écoutant de l’électro, et en vagabondant sur e-carabin, autant faire un article. L’idée m’est venue d’e-carabin.

J’ai un premier contact un peu froid et assez cynique, mais quand on me connaît un peu mieux, j’arrive parfois à faire sourire. Être interne, ce n’est « que » dans un an ou deux si je redouble, j’aurai tout le loisir de changer d’ici là, mais j’ai déjà une opinion de ce que je ferai/dirai actuellement.

Je pensais en D2 qu’être un bon externe, c’était un externe « kelly » (du nom d’une super co-externe de rhumato, qui a été, et est toujours mon modèle). C’est le genre d’externe jamais assis, toujours à courir partout, à être le premier motivé, pour faire ça et faire ci, avoir fait tout ce que l’interne avait dit de faire très vite (et très bien). J’en suis un peu sorti, ce type de comportement est, soit, très honorable, mais reste trop cantonné au rôle de base de l’externe.

Personnellement, j’aime quand l’interne/le chef me demande une chose et que je lui dit « déjà fait ». On a la chance d’avoir un service d’urgences où, si on se donne les moyens, l’externe est assez libre de plus ou moins prendre en charge le patient, et de prescrire deux-trois trucs sous couvert d’un chef bien sur. Voilà pourquoi, malgré mon côté chirurgical, je préfère les urgences med. Plus de réflexion sur le patient, plus de libertés dans les examens complémentaires (pour moi en tout cas). Et, franchement, le petit sentiment de fierté quand l’interne dit : « tu lui feras des gaz du sang » et que tu lui dis « je les ai déjà faits, plus qu’à les envoyer ».

J’aime bien quand l’interne me propose de participer à la prise en charge du patient. « tu lui ferais quoi à ce patient ? tu lui donnerais quoi ? », et puis de toutes manières, s’il oublie ou n’y pense pas, je pose de fausses questions type « elle a déjà eu un CLU cette patiente ? Non parce qu’elle a quand même un faciès cushingoïde, des vergetures pourpres et une amyotrophie ? ». Bon, ok, très rarement l’interne me dit « OHHH TROP BONNE IDEE ». Mais parfois j’ai droit à un « ah ouais, j’avais oublié ça ».

Et comme tout externe, je déteste les tours de tensions, les ECG, et partir après 18h01. En relisant, je me dis que je dois vraiment être l’externe chiant « pourquoi on fait ça ? pourquoi pas ça ? l’hypokaliémie ça peut pas être du à ça ou à ia ? elle a déjà eu un iono U ? ».

Bref, tout ça pour dire que quand je serai grand, interne, si mon externe est motivé, j’essaierai de l’impliquer, dans la mesure du possible, dans la prise en charge du patient. OK, on doit tous se dire ça quand on est externe et maltraités, et après on a une tonne de boulot alors ça change.

Évidement, mes externes n’échapperont pas aux ECG/bons/tours de tensions, parce que faut pas déconner quand même, si je me les tape en étant externe, je me les taperai pas en étant interne.

Et puis de toutes manières, je sais que les externes pas motivés ne m’intéresseront pas. Rien n’est plus horipilant que de parler à un mur/tronc d’arbre. De voir l’externe de D2 réviser sur son ECN+ (la collection qui est en train de renverser les inter mémos), au fond de l’aquarium, alors que le chef demande de faire un ECG en urgence à son patient, et que lui ne bronche pas. Ou qu’il te dit « ça y est on peut couper là ?? ça y est ? ça y est ? ». Ces personnes-là, qui ont fait médecine pour je ne sais pas quoi, vraiment, ne valent pas la peine de brasser du vent pour que tout leur tombe tout cuit dans le bec.

En garde, j’avais une petite D2 (ouais je me la pète à mort) qui était à sa deuxième garde, toute mignonne, un peu stressée, à qui j’avais refait un cours rapide sur l’ECG. Bon, la pauvre, j’avais passé toute la garde à l’appeler Sarah alors qu’elle s’appelait Marie, ou vice-versa, je ne sais plus. De même, ma première garde en D3, et donc la première garde d’une D2, Marie elle aussi, j’avais essayé d’être le plus patient et indulgent possible (c’est quelque chose d’assez difficile pour moi), parce que j’ai le souvenir de ma première garde, qui s’était très mal passée pour moi, parce que personne ne m’avait rien expliqué du tout. Si ça pouvait ne pas se reproduire, ce serait cool.

J’aime quand on me dit que j’ai déjà le caractère du chirurgien, ou que je ferais un interne horrible, c’est un personnage que j’aime bien, évidement, mais j’ai toujours aimé enseigner. On ne devient pas pédagogue, je pense qu’on l’est. Et même, dans toutes les facettes de la vie, pour expliquer quelquechose à quelqu’un, il faut le petit plus qui va faire que ton explication sera concrète et intelligible.

Bref, j’en serai pas moins un interne sec et méchant hein. Faut pas vous inquiéter pour ça.

Je vais aller taffer un peu à la BU cet après-midi (ou à la médiathèque), et ce soir je vais à l’avant-première d’Harry Potter, à minuit. HAHAHAHA VOUS ETES DEG, bisous @Fanny3points14 et @Pouscita ! Mais gardez bien en tête que je déteste les vacances, j’ai hâte de recommencer mon stage. J’ai même repris une garde mercredi. Bon OK, c’est avec l’interne qui prend des positions bizarres, je m’en fous, je suis trop content de la revoir !! HAHA.

Bisous à tous, lâchez rien.

Premier jour en nutrition.

Avant de commencer je vous propose d’écouter un morceau dédié à tous ceux qui sont aux alentours de Clermont en ce moment. Et que je ne peux pas aller rejoindre, car oui, je dois sauver des vies.

Après un week-end passé à faire des mayonnaises et des marbrés à tour de bras en écoutant de la handz-up music, je me retrouve en hospitalisation traditionnelle d’endocrinologie pour remplacer P. (j’étais en hospit de semaine jusqu’à présent, doigts de pieds en éventail, pas de samedi, tout le monde se barre à midi le vendredi, 5 patients par externe… la belle vie). Dans la partie « nutrition ». Ouais. Ca vends du rêve un peu. Je serais : « externe en nutrition ». Prêt à finir ce stage sur des notes anorexico-obèses.

Donc voilà, j’arrive un peu un retard, je vais aller prendre mes tensions après que ma co m’aie briffé sur le service. J’ai 6 patients, dont 5 lits fléchés nutritions. On est 2 D3 et 2 D4, il y a aussi un élève de 2de qui vient regarder car il veut faire médecine et qui est asiat un peu. Et qui me vouvoie.

J’arrive pour prendre la tension de ma première (grosse) patiente, EBLSE qui plus est. Donc je dois mettre sur-blouse de boucher en plastique dégueulasse et gants.

« bonjour !!! (accent d’infimière). Je viens prendre la tension ! »
« Tu peux me ramener chez moi stp ?? Et je te paie. »
« Bah on va déjà vous soigner hein. »
« Mais JE TE PAYEEEE »
« Vous savez j’ai pas le permis. »
« C’est pas très loin. Et puis je te paie ».
« Oui super, allez, 11/5, à plus tard hein ! »

Je sors. Je ris (oui, c’est moche de rire devant les patients).
2e chambre. Une anorexique en mode nem dans ses draps.

« bonjour !!! (accent d’infimière). Je viens prendre la tension ! »
« … »
« Oh bah dites donc vous dormez toute habillée ! »
« Oui. Ce sont les vêtements de ma mère ». Regard psy.
OK.

Putain ça commence trop bien. Mon tour de tension se finit bien, du moins, normallement. Je vais voir ma nouvelle interne, qui a l’air trop funny, et je lui dit tout guilleret « ouuaiiis salut, je remplace Sarah pour une ou deux semaine ».
« Ah ok super. » Et elle est sympa avec ça !

Bon donc, je lui raconte le coup du je-veux-rentrer-chez-moi-et-je-te-paie, pour connaître un peu l’état antérieur, savoir si elle était déjà un peu confuse ou pas. Visiblement pas autant, mais il y a un antécédent de démence vasculaire. Je l’entends appeler « MADEMOISELLE !! MADEMOISEEEEEELLLLEEEE !!! » donc je vais jeter un coup d’oeil. Qu’est-ce que j’ai pas fait. Je la vois, à poil, tournée sur le côté, de la merde partout sur le lit. « Le caca il est tombé tout seul sur le lit ». Ouais bah ouais. « J’appelle quelqu’un de compétent hein, bougez pas ». OK, confuse donc.

Le moment où le chef de service de nutrition est arrivé (en retard) est aussi. Il nous raconte un peu sa life, genre « je suis en retard parce que j’ai rencontré un kiné en ville qui va bosser avec nous, un peu dans la nut’, il travaille sur les médecines alternatives, la réflexologie… » Et là il regarde le seconde : « et la médecine chinoise ouais ». Et il déblatère tout un topo, hors sujet, sur la médecine chinoise, au pauvre petit lycéen qui savait plus trop où se mettre.

Voilà pour le lol. L’équipe infirmière est vachement moins sympa qu’en HDS, mais ça c’est pas difficile. Pendant que je lisais les dossiers des patients pour rattraper un peu, un infirmier me dit « t’es occupé là ? »
« Bah non, je peux aider si t’as besoin ».
« Tu peux aller prendre la sat à la patiente du 10 ? »
Putain, ok, je suis l’externe-à-constante, j’ai toujours un dynamap et un ecg sur moi. DANS MES POCHES.
Ca va pas se passer comme ça. On me la fait pas à moi. Donc j’y vais, maugréant-rouspetant dans ma barbe. Sat à 86, mais bon, BPCO, sat habituelle à 90-91. Enfin, elle est pas sous O2 quoi. Je vais voir l’infimier : « 86, elle a arraché ses lunettes d’oxygène, je lui remets peut être ? » « ah non, ça sert à rien elle les arrache tout le temps ».

HAHA. Et là, l’interne arrive. HAHAHAHAHAHA. PLAN MACHIAVELIQUE. « euh oui alors euh Mme M elle a 86 de sat et l’infimier il dit que c’est pas la peine de remttre l’oxygène parce qu’elle l’arrache tout le temps, mais je suis pas d’accord avec ça t’en penses quoi ? ». Bien fait.

Bon voilà, sinon je m’amuse bien, mon interne a l’art du détachage de cheveux un peu n’importe où, et de la position bizarre genre j’enjambe à moitié le tabouret et je plie l’autre jambe pour consulter les bios sur le pc tout en me baissant et en téléphonant. Alors je l’aime bien. Et puis aussi elle m’apprend plein de trucs, me pose mille questions « on recherche quoi comme complication de décubitus ? » « comment on fait pour voir si la SNG est en place ? » « tu fais quoi devant une anémie macrocytaire ? », elle est drôle « tu peux arrêter d’écrire sur le téléphone » « reste là toi » en parlant au dinamap. Et en plus, elle écoute ce que je dis. Ce que je dis en parlant de la conduite à tenir ou des traitements des patients. Genre « ah ouais pas con la benzo en IM ! ». C’est trop cool.

Je suis parti tard mais ça valait le coup. J’ai appris trop plein de trucs. Mais j’ai un peu des patients polymerdiques. (Altération de l’état général, anorexie, anorexie, boulimie, anorexie, chute dans un contexte septique et épileptique ??).

J’aime mon stage !

Profitez de la musique. Bisous.