4 minutes par jour.

C’est l’histoire de monsieur X qui est hospitalisé dans mon service. Il est arrivé à 10 heures aux urgences parce que depuis quelques jours il avait du mal à respirer. C’est le médecin traitant qui l’a envoyé ici, et puis il lui a dit de se dépêcher, parce qu’il y a de l’eau dans les poumons, alors ça peut être grave.
Après avoir attendu 2 heures dans le couloir, on s’occupe enfin un peu delui, il voit un étudiant, puis un interne qui lui posent des questions, puis une infirmière qui lui fait une prise de sang, lui branche une perfusion et lui donne de l’oxygène.

Il attend encore quelques heures pour qu’on finisse par lui dire qu’il restera à l’hôpital quelques jours. On l’emmène une heure encore après, il ne sait pas trop où, on ne lui dit pas.

Il arrive à 16h dans mon service, il voit une étudiante qui lui repose des questions, puis une interne, qui lui repose les mêmes questions, toutes ces questions qu’on lui avait déjà posées aux urgences. Il voit ensuite une étudiante infirmière qui lui pose des questions, puis une infirmière qui lui fait une prise de sang et rebranche une perfusion et tripatouille un peu l’oxygène.

La nuit passe. On va enfin s’occuper de lui et lui dire ce qu’il se passe, pourquoi il n’arrive plus à respirer, pourquoi on lui prend autant de sang, dans le coude, sur les poignets, pourquoi on lui branche des électrodes pour le coeur, pourquoi il faut garder ce truc dans le nez pour l’oxygène.

Erreur. Le matin, on le réveille vers 7h pour lui re-re-faire une prise de sang, mais c’est une autre infirmière qui le fait. Puis, on lui donne son petit déjeuner. Et il attend.

Tout d’un coup, à 11h40, on toque, et là, 15 blouses blanches rentrent dans la chambre et parlent, a priori de lui, mais il n’en est pas sur, puisqu’ils ne s’adressent pas à lui, et puis de toute façon, leur langage est incompréhensible. On le regarde avec un air de pitié en hochant la tête. Puis, tout d’un coup, la blouse blanche avec les cheveux blanc prend la parole. « COMMENT CA VA MONSIEUR eeeeuh MONSIEUR X ? » « ON A MANGE TROP DE SEL HEIN !? » Puis on écoute les poumons et le coeur, on le tripatouille un peu partout et 4 minutes plus tard, à 11h44, tout le monde sort.

Heureusement que ses enfants viennent l’après-midi, car il ne verra plus personne en dehors des aide-soignantes qui lui apporteront ses plateaux repas et des infimières ses médicaments.

 

J’avais du mal à concrétiser ce manque de présence à mes débuts de stage, mais, et surtout depuis mon stage chez la médecin généraliste, je me rends compte du décalage qu’il peut y avoir dans un service de médecine hospitalière lambda.

On a l’impression de soigner un patient, parce qu’en fait, on soigne des chiffres et des résultats d’examens complémentaires par d’autres chiffres et d’autres examens complémentaires.

Le système est fait d’une telle façon qu’on ne fait plus rien devant le patient, en dehors de l’examen clinique quotidien, et encore, tellement restreint. Les médecaments se prescrivent par ordinateur, relié directement à l’ordinateur des infirmières. Les biologies se demandent par écrit sur le dossier de soins que les infirmières vont relever et ficher. Les examens complémentaires se demander sur des « bons » où l’on argumente et vend notre patient, comme pour s’assurer qu’il mérite bien son examen complémentaire. Les dates sont communiquées par téléphone aux infirmières, qui planifient les allers-retours des patients avec les brancardiers.

Autant dire que rien n’est fait devant le patient, et que rien ne lui est expliqué. Imaginez, un matin, un mec que vous ne connaissez pas toque et vous emmène dans un endroit que vous ne connaissez pas, vous faire quelque chose mais lui-même ne sait pas trop quoi. Une radio ? Un tube dans la bouche ? Dans le derrière ? On verra. C’est flippant hein.

Alors forcément, de ce côté-là, on a l’impression que les médecins n’en branlent pas une. Et pourtant, voilà comment se déroule une (demi-) journée type dans mon service.

Les externes arrivent vers 8h30 le matin, vont voir leur patients pour prendre la tension, voire la fréquence cardiaque et la saturation, et les examiner un peu. Ce que j’aime bien faire c’est relire les dossiers médicaux de mes patients, d’une part pour savoir ce qu’il s’est passé l’après-midi, d’autre part pour bien me souvenir des antécédents-traitement-derniers résultats d’examens que la chef pourrait demander à la visite. Les internes arrivent vers 9h, prennent les transmissions des infirmières et leur café. Les chefs arrivent vers 9h30, prennent leur café, et on commence la visite. Chaque chef a 13 patients. Les chefs partent au plus tard vers 12h30-13h, ce qui fait 3h et quelque de visite, soit 15 minutes par patient.
Pour chaque patient, la visite est bien stéréotypée : on regarde les bios du jour si elles sont arrivées, on regarde les dernières imageries s’il y en a eu, on modifie les traitements en fonctions des biologies. On rentre dans la chambre, la chef examine le patient, l’interne prescrit dans le dossier de soin, l’externe écrit dans le dossier médical.

On ressort de la chambre, on regarde les bios, les examens complémentaires. On demande de nouvelles bios (l’interne les écrit dans le dossier de soin), de nouveaux examens complémentaires-ecg-gaz du sang-récupération de compte-rendu-appels du médecin traitant (l’externe les écrit dans son carnet de truc à faire).

Patient suivant.

Une fois la visite terminée, il faut faire tout ce qu’on a écrit dans notre carnet. Les appels en premier, parce que les secrétariats ne répondent plus après midi, puis rapidement les examens type recherche d’hypotension orthostatique ou gaz du sang, parce que les patients mangent à midi pile, ensuite les bons de demande d’examens complémentaire.

Une fois tout ça finit, un petit (ou gros) mot dans le dossier médical, parce que c’est le travail de l’externe. Et puis trier les bios, et ranger les bios signées. Et les papiers de sortie à faire. C’est à partir de cet instant où l’on aime le mec qui a ramené un gâteau, des kinders, ou n’importe quel autre truc à bouffer.
L’après-midi (qui commence à 15h) est consacré aux entrées et au tour de bio, plus ou moins un nouveau point avec les chefs sur certains patients. Sans aller les voir.

Si vous analysez bien, on s’occupe de monsieur X. du matin au soir (les constantes, les transmissions infirmières, les bios, la visite, les examens complémentaires, les rendez-vous, les compte-rendus à récupérer, la contre-visite). Seulement voilà. Monsieur X il ne voit pas tout ça. Monsieur X il voit les médecins 4 minutes par jour, qui écoutent le coeur et les poumons et demandent si tout va bien.

 

 

Je n’ai pas vraiment de solution à apporter. Pour l’instant. Je sais qu’en tant qu’externe, mon rôle n’est pas nécessaire, alors j’essaie de faire de mon mieux.  Je dis aux patients les rendez-vous et les examens complémentaires. J’essaie de lui expliquer, quand, pourquoi, comment ça va se passer. Idem pour les médicaments qu’il peut recevoir, mais ça dépend du patient. Et puis je n’ai qu’une demi-heure « seul » avec mes patients.

Depuis que je suis passé chez ma médecin gé, je fais les papiers de sortie devant lui. Premièrement, c’est plus respectueux. Deuxièmement, ça ne peut pas faire de mal pour l’observance. Car en même temps que je rédige l’ordonnance, j’explique. Je rédige la feuille de rendez-vous, toujours en expliquant quand et comment et pourquoi on fait cet examen. Pourquoi c’est important de prendre les antibiotiques jusqu’au bout. Pourquoi il faut absolument faire cette bandelette urinaire à 3 semaines.

Je sais que les internes et les chefs sont pressés et qu’ils sont surchargés de travail, qu’ils ont autre chose à faire, mais avec un peu de bonne volonté, et surtout, un changement fondamental du système, on pourrait arriver à passer un peu plus de temps avec le patient, et non pas avec ses chiffres ou ses images. Je ne sais pas vraiment comment on pourrait y arriver.

L’hôpital à beaucoup à apprendre de la médecine générale.

Le syndrome de superman.

Je ne sais pas si c’est une bonne idée, mais quand j’étais encore jeune et insouciant, et que je pensais passer les ECN en juin 2012, en non en juin 2013, j’avais pris mon mois sans solde. C’est-à-dire, ne pas travailler en avril (et ne pas être payé), et ne pas travailler en mai pour faire du temps complet en juin.

Le temps de connecter ma partie du cerveau « mois sans solde » et « redoublement » par la synapse « pas trop utile du coup », il était trop tard, et tous mes coups de fil éplorant-suppliant la direction des affaires médicales n’y ont rien pu changer, je ne serai pas payé en avril, et c’est tout. (J’exagère).

J’ai donc décidé de ne rien dire à personne, et d’aller en stage malgré tout, à mi-temps. Je savais que mon stage en médecine interne allait être intéressant, que j’allais apprendre pas mal de trucs ECN-like. Et je ne regrette vraiment pas. Mon interne est juste merveilleuse, et patientissime avec son pauvre bénévole de D4 qui remet en cause tous ses diagnostics/prescriptions (j’ai l’impression de passer un quart de mon stage sur le site de l’HAS/l’AFSSAPS/mes fiches). La chef est géniale, méga-compétente, et toujours disponible pour répondre à n’importe quelle question. Et drôle, et humaine. Et mes co-externes sont vraiment débrouillards et serviables. Et l’externe en pharma range et trie les bios, et appelle les pharmacies pour avoir les dernières ordonnances. ON N’AURA JAMAIS VU CELA.

En fait, ce qui est le plus motivant, mais aussi certainement le plus nouveau et le plus problématique, c’est que mon interne me laisse gérer pas mal mes patients.

Evidemment, c’est motivant. C’est extrêmement formateur, on a la pression, on voudrait faire de son mieux. Montrer qu’on sait se débrouiller comme un vrai interne. Tout savoir. Tout connaître. Bon, c’est difficile, mais mon esprit ECN compétitivo-entraîné est, au final, fait pour ça.

Le « problème » n’est pas là. Il réside dans ma relation avec les patients. En étant plus impliqué dans la démarche de soins, en étant plus responsable, je suis également plus vulnérable et plus attaché à mes patients. Et même, au final, mon humeur fluctue en fonction de l’état de mes patients. C’est mauvais hélas ! je le sais, et la nécessité d’écrire n’est malheureusement pas nouvelle.

M. B est entré lundi dernier. Il a 60 ans mais on lui en donnerait 20 de plus. Ancien alcoolique, plusieurs crises d’épilepsies secondaires ont laissés quelques « lacunes » cérébrales. Il est hospitalisé pour une pneumopathie d’inhalation, la énième.

Mon interne le connaît, elle me dit de faire l’observation vite fait et d’insister vraiment sur ce qu’il s’est passé depuis la dernière hospitalisation.

Il n’a pas de famille, est quasi-grabataire, et vit dans une famille d’accueil. M. B est gentil, et vraiment pas embêtant : il ne parle pas. « bonjour » « oui » « non » « voilà ». Le langage est assez limité. On se demande s’il comprend tout ce qu’on dit.

Comme toute pneumopathie d’inhalation basique, on le traite par rocéphine et métronidazole, kiné respiratoire, oxygénothérapie.

Vendredi, pendant ma visite/tour de tensions, je trouve un beau 20/9 de tension. Bon, je m’inquiète pas trop et reviens vérifier 5 minutes après, en lui expliquant (vainement ?) qu’il faut rester allongé. 20/9. Aux deux bras. L’interne le met sous nicardipine et on ne va pas plus loin.

Je reviens lundi, ce matin donc, après un week-end peu palpitant et trop alcoolisé je pense, passons.

L’interne d’astreinte fait les transmissions. M.B, c’est pas ça. C’est vraiment vraiment pas ça. M.B a un caillot qui s’est formé dans son aorte. Ca fait une semaine apparemment que ça a commencé, d’après le radiologue. Lors de la visite de samedi, l’interne d’astreinte a soulevé les draps, et a découvert deux jambes bleues-noires et couvertes de bulles hémorragiques. Ses jambes sont mortes. Elle ne sont plus vascularisées par l’aorte.

C’est trop tard, la nécrose est installée. On ne peut plus rien faire. Il faut amputer. Les deux jambes. L’opération est prévue demain.

Ce matin, à la grande visite, on a essayé de lui dire. Je ne sais pas s’il a compris. Personne ne sait vraiment.

Je ne sais pas trop ce que j’ai raté.

Je suis absolument sur d’avoir regardé ses jambes tous les jours, à M.B, au moins pour lui palper les mollets pour chercher une phlébite. C’est systématique, limite sous-cortical.

Par contre, je n’ai pas pour habitude de palper les pouls périphériques tous les jours ; et puis, je n’avais aucun pouls pédieux à l’entrée. Je ne suis pas allé plus loin (pouls poplités ou fémoraux). J’aurais du peut-être, je ne sais pas.

J’ai juste écrit dans l’observation d’entrée « pouls pédieux non perçus des 2 côtés ».

M.B ne nous a jamais dit avoir mal aux jambes, mais est-ce qu’il aurait vraiment pu. Même en lui demandant, comprenait-il ce qu’on voulait dire ?

De même, jamais de déficit sensitivo-moteur réellement constaté, « dans les limites de l’examen ».

Je sais que je me fais un peu trop de soucis. Mais j’ai vraiment eu l’impression de n’avoir servi à rien. C’est dérangeant. C’est difficile de ne pas pouvoir soigner tout le monde. D’être impuissant. J’aimerai réellement et sincèrement pouvoir le faire, mais ce n’est pas possible, bien sûr.

Ce matin, j’ai regardé les orteils de tous mes patients. Je voudrais qu’ils puissent tous aller mieux. J’ai le syndrome de super-man.